Unfallschaden Fragebogen - Rechtsanwaltskanzlei Laqmani

1. Halter des geschädigten Fahrzeugs:

Vorname

Nachname

Straße, Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Telefonnummer

Mobil

E-Mail Adresse

Fax

Amtl. Kennzeichen

Fahrzeug

finanziert

geleast

weder noch

Wurde oder wird ein Sachverständigengutachten erstellt?

ja

nein

von - SV-Büro:

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Wurde oder wird das Fahrzeug einer Werkstatt vorgeführt?

ja

nein

Name der Werkstatt

Fahrzeug verkehrssicher & fahrbereit:

ja

nein

Körperverletzung:

ja

nein

Vorname Verletzte Person Nr. 1

Nachname Verletzte Person Nr. 1

Vorname Verletzte Person Nr. 2

Nachname Verletzte Person Nr. 2

Vorname Verletzte Person Nr. 3

Nachname Verletzte Person Nr. 3

Vorname Verletzte Person Nr. 4

Nachname Verletzte Person Nr. 4

Vollkasko:

ja

nein

Selbstbeteiligung

€

Vorsteuerabzugsberechtigung Fahrzeughalter

ja

nein

2. Unfallgegner (soweit bekannt):

Amtl. Kennzeichen

Vorname

Nachname

Straße, Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Telefonnummer

Mobil

E-Mail Adresse

Fax

Versicherung / Versicherungsnummer

Schaden Nr.

3. Unfallhergang:

Unfallort

Unfalltag

Unfallzeit

Polizei am Unfallort:

ja

nein

Aktenzeichen

Zeugen

ja

nein

Sollte Ihnen Zeugen bekannt sein, geben Sie uns bitte Namen und Adresse auf.

Informationen zu Zeuge Nr. 1

Vorname

Nachname

Straße, Hausnummer

Stadt

Postleitzahl

Telefonnummer

Informationen zu Zeuge Nr. 2

Vorname

Nachname

Straße, Hausnummer

Stadt

Postleitzahl

Telefonnummer

Informationen zu Zeuge Nr. 3

Vorname

Nachname

Straße, Hausnummer

Stadt

Postleitzahl

Telefonnummer

4. Unfallschilderung:

Unfallschilderung

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